Tıbbi hata (medical mistake),hastada herhangi bir olumsuz etki yaratıp yaratmadığına bakılmaksızın, konunun uzmanları tarafından yanlış olduğu kabul edilen eylemlerdir.  Tıbbi hatalar sağlık hizmeti sürecinde kasıtlı olmayan ve beklenilmedik bir şekilde meydana gelen süreçten sapma durumlarıdır. Amerikan Tıp Enstitüsü (Institute of Medicine) tıbbi hatayı (medical error), “planlanan bir işin amaçlandığı şekilde tamamlanmaması veya amaca ulaşmak için yanlış plan yapılması ve uygulanması” şeklinde tanımlamıştır. Bu nedenle tıbbi hatalar, genellikle sağlık hizmeti sürecinin eksik ya da hatalı tasarlanması sonucu oluşan aksamanın neden olduğu, hasta açısından istenmeyen ve önlenebilir durumlardır. Tıbbi hatalar, hastanın uygulanan tedaviye cevap vermemesi ya da uygulanan tedavi sonucu gelişme olasılığı olan komplikasyonları kapsamaz.

Hasta güvenliğini tehdit edebilecek tıbbi hatalar sağlık hizmetinin her evresinde ortaya çıkabilir. Tıbbi hatalar kimi zaman bir işlemin yanlış uygulanmasından doğabileceği gibi, kimi zamanda bir uygulamanın yerine getirilmemesinden kaynaklanabilir. Bu nedenle sağlık hizmeti üretim sürecinin her aşaması, hasta güvenliğini tehlikeye sokma riskini içerir.

Sağlık hizmeti oldukça karmaşık süreçlerin bulunduğu; farklı alanlarda, farklı uzmanlıklara sahip çok sayıda kişinin çalıştığı çeşitli uygulama basamaklardan oluşur. Bu nedenle sağlık hizmetinde karşılaşılan tıbbi hataların sadece bir meslek grubuna ya da bir kişiye mal edilmesi mümkün değildir. Tıbbi hatalarla ilgili yapılan analizler sağlık hizmetinde meydana gelen hataların çoğunlukla yönetsel sistemin hatası, çalışanların da sistemin kurbanı olduklarını göstermektedir. Bu nedenle hasta güvenliğini sağlamada esas sorun kotu çalışanlar değil, yönetsel sistemin iyi tasarlanmamasıdır.

Tıbbi Hataların Sınıflandırılması

Tıbbi hataların analiz edilerek sağlık hizmetinde sıklıkla karşılaşılan süreçten sapma durumunun belirlenmesinde, hastaya ulaşan her hatanın sınıflandırılması ve bir kod ile tanımlanması,  oldukça önemlidir. Tıbbi hataların sınıflandırılmasında sağlık hizmetinde meydana gelen hatalı durumların, risklerin ve sebeplerin sınıflandırılarak, gerekli önlemlerin alınması amaçlanmaktadır. Hataların sınıflandırılmasında tüm dünyada kabul görmüş bir sınıflama henüz oluşturulmamış olmasına rağmen, hasta güvenliğini tehdit eden olayları sınıflandırmak ve uluslar arası sistematik bir yaklaşım geliştirmek amacıyla WHO tarafından 2005 yılında “uluslar arası hasta güvenliği olay taksonomisi” geliştirilmiştir.

Daha fazla bilgi için

Dilek Ekici (2013) Sağlık Hizmetinde Toplam Kalite Yönetimi, Sim Matbaası, Ankara, S:73-80.