Zeynep hemşire mezun olduktan sonra bir hastanenin 18 yataklı cerrahi servisinde çalışmaya başlar. Çalışkan ve sorumluluk sahibi olmasına rağmen çekingen kişilik yapısı nedeniyle kliniğe başladığı günden beri hiç soru sormamakta ve sadece denileni yapmaktadır. Bu durum servis arkadaşları tarafından da fark edilir ve klinik sorumlusu Necla hanıma, Zeynep’in işine karşı ilgisiz olduğu, öğrenmek için hiçbir çaba harcamadığı, sadece öğretilenle yetindiği ve çok yavaş olduğu şeklinde şikayet de bulunurlar. Necla hanım Zeynep ile konuşacağını, kendilerinin de ona karşı anlayışlı ve sabırlı olmaları gerektiğini söyler. Ertesi gün Zeynep gündüze gelir. Klinik sorumlusu Zeynep ile konuşmak istediğini söyleyip diğerlerini odadan çıkartır. Zeynep şaşkın ve ürkmüş bir şekilde sorumlusunun karşısına oturur. Necla Hanım Zeynep’e klinikte iki aydan fazla süredir çalıştığını, sıkıntısı olup olmadığını sorar. Zeynep kliniğe alışmaya başladığını ve arkadaşlarının kendisine çok yardımcı oluğunu söyler. Bunun üzerine Necla Hanım arkadaşlarının onunla çalışırken çok zorlandıklarını ve yorulduklarını artık kendisinin de biraz çaba harcaması gerektiğini, her şeyi karşıdan beklememesini söyler. Zeynep hemşire hata yapmaktan korktuğunu söyleyemeden haklısınız der ve çıkar. Bu esnada klinik karışmış, bir hasta solunum sıkıntısına girdiği için yoğun bakım odasına alınmıştır. Kıdemli hemşire servis doktoru ile beraber hastaya müdahale etmektedir. Diğer hemşire ise vakaya gitmek üzere olan bir hastayı hazırlamaktadır. Yoğun bakımdaki hastanın genel durumu daha da kötüleşir ve hastayı entübe etmeleri gerekir. Doktor 1 mg Dormicum yapılmasını ister. Kıdemli hemşire acil arabasına bakar ancak Dormicum yoktur. Zeynep’e tedavi odasındaki dolapta Dormicum olduğunu ve hemen getirmesi gerektiğini söyler.  Zeynep panik halinde tedavi odasına gider, dolapta narkotiklerin gizlendiği raftan dormicumu alır ve içinden 1 mg çekerek diğer hemşireye verir. İlk doz işe yaramaz ve hastaya ikinci doz dormicum verilir ancak hasta bir türlü sedatize olmamaktadır. Bu esnada işi biten diğer hemşire gelir ve hasta entübe edilemediği için ondan 0.5 mg Tracrium istenir. Hemşire, Zeynep ile tedavi odasına gider ve tezgahta Dolantin ampülünü görür. Bu ne diye Zeynep’e sorduğunda Zeynep’in panik halinde eline gelen ilk ilacı üzerini tam okumadan çekip hastaya yaptığı anlaşılır. Hemşire “sen ne yaptığının farkında mısın” diye bağırır. Zeynep donup kalmıştır. Hemşire daha fazla uzatmadan tracrium yerine dormicumu alır ve hastaya uygular. Artık hasta entübe edilmiş ve klinik sakinleşmiştir. Olayı Necla hanıma iletilir. Necla Hanım odada ağlayan Zeynep’e yüksek sesle işinin ciddiyetinin farkında mısın ya hastaya bir şey olursa ne yapacaksın diye bağırır. Zeynep ağlamakta ve ne yapacağını bilememektedir. Necla Hanım HHM’ne olayı bildirir ve ayrıca Zeynep’in zaten kliniğe uyum sağlamada sıkıntı yaşadığını ve isteksiz olduğunu da ekler. HHM ile görüştükten sonra Zeynep bu mesleği yapamayacağını söyleyip istifa eder.

Sizce suçlu kim?

Yaşanan sorun/problem nedir?

Hastaya yanlış ilaç uygulaması sonucu işe yeni başlayan bir hemşirenin suçlanması ve istifa etmesi

Burada kullanılan sorun/problem analiz yöntemi?

5N 1K Analiz Yöntemi

Ne oldu?

Bir hastaya hatalı ilaç uygulanması, işle yeni başlayan bir hemşire suçlandığı için istifa etti. İşe yeni başlayan bir hemşirenin kliniğe uyumu sağlanamadan işten ayrılması, klinik açısından iş gücü kaybı iken; hastane açısından, 3 ay maaş verilen SGK işlemleri yapılan bir hemşirenin, kurumun beklediği performansı sergileyemeden kurumdan ayrılması, kurum için maliyet kaybıdır.

Nasıl oldu?

Cerrahi servisin yoğun bakım bölümünde acil müdahale sırasında acil arabasında bulunması gereken bir ilaç, acil arabasında bulunmadığı için, servisin narkotik dolabından istendi. O sırada Zeynep Hemşire uygun olduğundan, kendisinden ilacı acilen getirmesi söylendi. Zeynep Hemşire narkotik dolabından ilacı alırken paniklediği için ilacın etiketini okumadan hatalı ilacı alıp, enjektöre çekip, ilacı isteyen hemşireye verdi. Böylece hastaya yanlış ilaç uygulandı.

Nerede oldu?

Cerrahi servisin yoğun bakım bölümünde acil müdahale sırasında

Ne zaman oldu?

1. Gündüz vardiyasında bir hastaya acil müdahale esnasında ilaç uygulama hatası yapıldı.
2. istifa eden hemşire klinikte 2 aydan fazla süredir çalışmaktaydı ve hatalı ilaç uyguladığı gerekçesiyle suçlandığından, istifa etti.

Kim kime oldu?

Üç ay önce işe başlayan yeni mezun bir hemşire, cerrahi servis sorumlu hemşiresi, serviste çalışan diğer hemşireler

Neden Oldu?

Yönetsel faktörler:

• Acil müdahale sırasında kullanılan acil arabasının içinde bulunması gereken araç ve gerecin yeterli olup olmadığının kontrol edilmemesi
• Yeni hemşirenin kliniğe uyumu sağlanmadan (CPR eğitimi olmadan, prosedürleri, standartları öğrenmeden vb.) sorumluluk verilmesi. Yeni mezun bir hemşireden riskli bir ilaç hazırlaması istenmesi
• CPR-Acil müdahale ekibi, standartları ve prosedürlerinin olmaması/ uyulmaması • Yetkin olmayan kişilerin CPR müdahalesine katılması
• Yeni hemşirenin kliniğe uyumunu sağlayacak sistematik bir oryantasyon programının olmaması
• ilaç hazırlama ve uygulama standart ve prosedürlerinin olmaması/ uyulmaması (ilaç doğrulama, riskli ilaç yönetimi vb.)
• Kurumda yaşanan hatanın analiz edilerek nedenlerinin belirlenmesi yerine, suçlu arama kültürünün olması Çalışan kaynaklı faktörler:
• Yeni işe başlayan hemşirenin çekingen kişilik yapısı nedeniyle kendini ifade edememesi, soru soramaması
• Yeni hemşirenin işi öğrenmesi için rehber hemşire, SSH ve diğer çalışanlar tarafından soru sormaya teşvik edilmemesi
• SSH’nin yeni hemşirenin kliniğe işe uyum sağlayarak, servis hemşireleri tarafından kabul edilmesini sağlamaması
• Klinik hemşirelerinin yeni hemşireye karşı anlayışlı, destekleyici davranmamaları ve suçlayıcı olmaları

Sorunun nedenlerine yönelik çözüm önerileri:

CPR sürecine yönelik öneriler

• CPR/acil müdahalelerin nasıl uygulanacağı, ne kadar süreceği, kimlerin sorumlu olduğu gibi konularda standartların oluşturularak bir talimatın, uygulama yönergesinin geliştirilmesi ve çalışanların uyumunun izlenmesi
• CPR/acil müdahaleleri uygulayacak personelin kimler olacağı, eğitimlerinin kapsamı, yetkinliklerinin değerlendirilmesi gibi konulara yönelik standartların geliştirilmesi ve izlenmesi
• CPR/acil müdahalede kullanılan araç-gereç, ekipman ve ilaçların ne olacağı, zorunlu stok miktarları, bu ekipmanların hangi sıklıkta ve kimler tarafından izleneceği gibi konulara yönelik prosedür ve talimatların geliştirilmesi ve yapılıp yapılmadığının sık sık izlenmesi
• Hatalı ilaç uygulamalarını önlemek ve ilaç uygulamalarında 8 doğru ilkeye uyulması için ilaç hazırlama ve uygulama standart ve prosedürlerinin geliştirilmesi ve çalışanların bu konuda izlenmesi

Oryantasyon ile ilgili öneriler

• Yeni işe başlayan hemşirelerin kurum oryantasyon programları ile birlikte kliniğe uyumlarını sağlayacak sistematik, eğitici ve destekleyici programların geliştirilmesi.
• Yeni işe başlayan hemşireler için, klinik uyum değerlendirmesinin olması (sorumlu hemşire ya da rehber hemşire tarafından, sistematik yöntemlerle yapılmalı ve uygun tekniklerle geri bildirimler verilerek yeni hemşirenin de değerlendirmeye aktif katılımı sağlanmalı) ve yeni işe başlayan bir hemşireye kliniğe uyumu sağlamadan tek başına sorumluluk verilmemesi.

Olay/Hata bildirimiyle ilgili öneriler

• Bir hata ortaya çıktığında, tespit edildiğinde çalışanı suçlayıcı bir yaklaşımdan uzak durulması ve benzer hataların yaşanmasını önlemeye yönelik süreç odaklı problem çözme yaklaşımının geliştirilmesi. Bunun için olay bildirimi, olayların analizi, önleyici ve iyileştirici uygulamaların belirlenmesi ve uygulanması şeklindeki adımlar izlenmeli.

Kurum iklimiyle ilgili öneriler

• Kurumda meydana gelen bir hata/olay durumunda çalışanların suçlandığı, suçlu/korku kültürü yerine hasta güvenliği kültürünün benimsenmesi
• Kurum kültürü, kurumda çalışanların değerlerini, düşüncelerini ve davranışlarını şekillendiren normlar bütünüdür. Kurumda çalışanların değerleri, inançları, algıları ve normları birbirlerine karşı davranışlarını şekillendirir, kişilerarası iletişimi etkiler. Bu nedenle ancak kurumu yönetenler, kurum kültürünü de yönetebilir. Uygun olmayan sözel iletişim kalıplarının, insan ilişkilerinin düzeltilmesi ve olumlu ilişkilerin teşvik edilmesi önemlidir. Bunun için uygun sözel iletişim ve davranışların yöneticiler tarafından takdir edilmesi, ödüllendirilmesi, ayrıca yöneticinin bu konularda rol modeli olması gerekir.

Sonuç: 27515 sayılı Hemşirelik Yönetmeliği (08.03.2010) Madde 10/3-a’ya göre servis sorumlu hemşiresinin yasal sorumluluğu olan, servise yeni başlayan hemşirenin, servise oryantasyonu için yapılması gerekenleri yapmadığından (hukuki olarak üzerine düşen görevi yapmadığı için) hizmet kusuru bulunmaktadır. Ancak SSH bu eksikliğini gidermek yerine işe uyum sağlamadığı için işe yeni başlayan hemşireyi suçlamaktadır. Bu nedenle görevini kötüye kullanmaktadır. Madde 10/3- b’ye göre acil arabasının müdahale için hazır bulunmadığından SSH’nin hizmet kusuru bulunmaktadır. Diğer taraftan hastanenin hemşirelik hizmetleri tepe yöneticisi (Başhemşire, HHM, SBHM vb) Madde 9/2-c’ye göre hastanede istihdam edilen personelin görevine uyumunun sağlanması için gerekli oryantasyon programını kurumsal çapta organize edip, uygulamaya geçirmediği için, yasal sorumluluğunu yerine getirmediğinden, hizmet kusuru bulunmaktadır.